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沒有就醫(yī)卻有一把就診發(fā)票？大數(shù)據(jù)揭穿高額索賠“馬腳”

發(fā)布日期： 2020-04-27 10:22:05 來源：經(jīng)濟(jì)日報

沒有就醫(yī)卻有一把就診發(fā)票，這是啥情況?近日，在黑龍江省部分地區(qū)，出現(xiàn)了持有偽造發(fā)票向保險公司索賠的情況。目前，部分公司已經(jīng)向當(dāng)?shù)毓簿謭蟀浮?/p>

究竟是咋回事，一起來看看——

近來，一起不合常理的人身意外險賠付案件在大數(shù)據(jù)面前上演了“現(xiàn)形記”——輕微摔傷，門診費用卻高達(dá)5000多元，費用比同類案件高出一大截。在眾安理賠風(fēng)控系統(tǒng)感知到異常后，理賠專家進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，雖然發(fā)票、化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費票據(jù)一應(yīng)俱全，但醫(yī)生簽名還是露出了馬腳。

據(jù)悉，在保險人提交的檢查報告單中，醫(yī)生簽名簽章處并不是常規(guī)的醫(yī)生蓋章，而是“手寫體”，經(jīng)過理賠專家核定，這是通過修圖方式偽造的化驗單。同時，在對發(fā)票、影像報告等材料細(xì)節(jié)核驗的過程中，還發(fā)現(xiàn)包括超聲波影像報告日期不符、門診票據(jù)疑似存在色差等細(xì)節(jié)。

單據(jù)是偽造的，但提交的材料卻很完備。對此，保險反欺詐專家判斷，騙保人絕非首次作案，應(yīng)該是“老司機(jī)”，也不排除團(tuán)伙作案的可能性。

同時，業(yè)內(nèi)人士提醒投保人，向保險公司索賠，應(yīng)提供真實合法的理賠依據(jù)。上海原本律師事務(wù)所孫偉律師表示，保險公司在理賠過程中發(fā)現(xiàn)部分投保人、被保險人或受益人提交的理賠材料存在偽造醫(yī)療票證及診療報告的情況，投保人、被保險人或受益人提交虛假材料申請理賠保險金屬于保險欺詐行為，嚴(yán)重者甚至可能構(gòu)成保險詐騙罪，將面臨嚴(yán)厲的刑事處罰。

那么，如何才能有效杜絕騙?，F(xiàn)象?據(jù)介紹，目前政府和企業(yè)正加快攜手打擊騙保行為，部分保險公司通過人工智能、大數(shù)據(jù)強(qiáng)化風(fēng)控系統(tǒng)，不僅能夠精準(zhǔn)識別騙保行為，還能配合支持公安系統(tǒng)進(jìn)行反欺詐專項治理，共同打假。

業(yè)內(nèi)專家提醒廣大保險消費者，騙保行為嚴(yán)重侵犯了國家保險制度，擾亂了保險市場的正常經(jīng)營秩序，違背了保險法律制度的誠實信用原則。同時，保險公司要合理運用法律武器，打擊保險詐騙的犯罪行為，切實維護(hù)自身的合法權(quán)益，保障正常的經(jīng)營秩序。