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· 據(jù)英國謝菲爾德大學(xué)轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學(xué)研究所帕梅拉· 肖（Pamela J. Shaw）教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表的一篇綜述文章，關(guān)于漸凍癥病理機(jī)制的假說多達(dá)8種。

(資料圖片僅供參考)

· “過去幾十年，中國沒有一家大型藥企從事漸凍癥的藥物研發(fā)，因?yàn)樽鲞@件事無異于拿錢‘打水漂’。企業(yè)的核心追求是投入與回報(bào)，不光是要有回報(bào)，還要回報(bào)得快、回報(bào)得高?！?/em>

“我現(xiàn)在還是每天工作十幾個小時，不能停，就算這樣也不夠，病友們?nèi)匀辉诓粩嗟厮廊?。時間來不及了。”6月18日晚，漸凍癥抗?fàn)幷摺⒕〇|集團(tuán)原副總裁蔡磊告訴澎湃科技。

“我可能不能說得那么全面了，因?yàn)檎f話的能力在喪失，幾個月以后我可能就說不了話了。”視頻里，蔡磊的聲音聽上去很吃力，似乎要靠喊才能說出一句話來。半年前，蔡磊也曾接受澎湃科技采訪，當(dāng)時他的聲音雖然有些不清晰，但尚且可以連貫地表達(dá)。

6月21日是“世界漸凍人日”。漸凍癥的全名是“肌萎縮性側(cè)索硬化癥”（ALS），從這個名稱可以看出該病的特征：“肌萎縮”是指肌肉缺乏營養(yǎng)；“側(cè)索”是脊髓的一個區(qū)域，退化或死亡的神經(jīng)元就處于這個位置；“硬化”是指神經(jīng)退化過程中的組織硬化或瘢痕化。

漸凍癥患者發(fā)病時，腦部和脊髓的運(yùn)動神經(jīng)元會開始死亡，大腦經(jīng)脊髓向肌肉發(fā)出的信號隨之變得越來越弱，接著患者的身體會開始不受控制，通常從手指開始，擴(kuò)展至軀干和頸部，再發(fā)展到吞咽困難、聲音嘶啞、呼吸困難、缺氧等，就像逐漸被凍住一樣，故又稱“漸凍癥”。

殘酷的是，漸凍癥患者的腦部高級認(rèn)知功能不會受損，他們會清醒著，看著自己的身體一點(diǎn)一點(diǎn)被疾病蠶食。一旦患上漸凍癥，死亡近在眼前，大部分患者會在3-5年內(nèi)因呼吸衰竭而去世。

在全球范圍內(nèi)，每1萬人中大約有6-9名ALS患者。根據(jù)北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科樊東升教授團(tuán)隊(duì)對2012年至2016年中國4億多醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果，在中國，10萬人中每年約有2.97人患漸凍癥，1.62人發(fā)病。

1824年，蘇格蘭人查爾斯·貝爾對漸凍癥進(jìn)行了最早的描述；1869年，法國神經(jīng)病學(xué)先驅(qū)讓·馬丁·沙爾科（Jean-Martin Charcot）首次提出ALS的命名。至今，漸凍癥被發(fā)現(xiàn)已有近200年的時間，但全球只有4款藥物上市，且效果微乎其微。

被世界衛(wèi)生組織列為世界五大絕癥之首的“漸凍癥”，何時能迎來解凍的時刻？

微效“天價(jià)”藥

全球首款用于治療漸凍癥的藥物是由跨國藥企賽諾菲（SNY.US）研發(fā)的利魯唑片劑（Rilutek），美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）于1995年12月批準(zhǔn)了這款藥物。FDA的一份文件介紹，利魯唑的作用機(jī)制尚不明確，可能通過增加谷氨酸重?cái)z取、抑制谷氨酸受體和阻斷鈉通道共同減少興奮性毒性，從而減少神經(jīng)元死亡。其實(shí)際的效果是，可延長患者2-3個月的生命。

利魯唑上市22年后，才有第二款治療漸凍癥的藥物面世——2017年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于治療中風(fēng)的老藥依達(dá)拉奉（Edaravone）上市，用于治療ALS。和利魯唑一樣，依達(dá)拉奉作用于ALS的機(jī)制尚不清楚，研究人員認(rèn)為它有可能是通過清除自由基和抑制神經(jīng)炎癥反應(yīng)來發(fā)揮保護(hù)作用。

和利魯唑相比，依達(dá)拉奉的療效更加不清晰。2014年，一項(xiàng)來自日本的研究納入了206例漸凍癥患者，使用ALS身體機(jī)能評分（ALSFERS-R）進(jìn)行評估，患者獲得的分?jǐn)?shù)越高代表其身體機(jī)能受ALS的影響程度越小。24周的治療期間，依達(dá)拉奉組ALS功能評分略優(yōu)于安慰劑組，但兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也就意味著依達(dá)拉奉的臨床療效似乎并未得到證實(shí)。不過在后續(xù)的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)依達(dá)拉奉對于一個亞組的患者有效。

2022年，德國的一項(xiàng)真實(shí)世界研究分析了324名ALS患者，其中194名患者聯(lián)合使用利魯唑和依達(dá)拉奉，130名患者單獨(dú)使用利魯唑，結(jié)果顯示兩組的疾病進(jìn)展沒有差異。也就是說，靜脈注射依達(dá)拉奉對患者來說可能并沒有額外的獲益。

雖然看不見實(shí)質(zhì)性的延緩，但依達(dá)拉奉上市后，相關(guān)人士對漸凍癥藥物研發(fā)的前景持更加樂觀的態(tài)度。“我們再也不會等上22年這么久了，因?yàn)樗某霈F(xiàn)，將使該領(lǐng)域下一個新藥的研發(fā)時間縮短?！泵绹募∥s性側(cè)索硬化癥宣傳協(xié)會（ALS Advocasy）發(fā)聲道。

如他們所預(yù)料，第三款藥物在5年后就上市了。2022年9月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了由Amylyx制藥公司開發(fā)的藥物Relyvrio（AMX0035）。值得一提的是，2014年那場席卷全球的“冰桶挑戰(zhàn)”籌得的220萬美元，就用于此藥的研發(fā)。

Relyvrio，基于對有效性的質(zhì)疑，F(xiàn)DA曾兩次拒絕批準(zhǔn)該藥物上市。

實(shí)際上，Relyvrio是兩種老藥——苯丁酸鈉（Sodium Phenylbutrate）和?；撬岫迹═aurursodiol）的復(fù)方制劑，它可以通過改善細(xì)胞內(nèi)線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的健康狀態(tài)來延緩神經(jīng)細(xì)胞的死亡。

支持Relyvrio上市的是二期臨床試驗(yàn)，其結(jié)果顯示Relyvrio組患者的中位生存期比安慰劑組長了6.5個月。但這項(xiàng)試驗(yàn)充滿爭議，該試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是ALSFERS-R，在24周的隨訪中，Relyvrio組平均每月的分?jǐn)?shù)下降1.24分，安慰劑組則下降1.66分，二者的差異只有0.42分，且Relyvrio組病情仍在惡化。

基于對有效性的強(qiáng)烈質(zhì)疑，F(xiàn)DA曾兩次拒絕該藥物上市，但在患者組織ALS association的施壓下，F(xiàn)DA又召開了一次專家咨詢會。會上，F(xiàn)DA技術(shù)人員對Relyvrio有效性的質(zhì)疑并未減少半分，但是基于ALS藥物欠缺，以及Amylyx創(chuàng)始人當(dāng)場表態(tài)，如果三期臨床試驗(yàn)未能證實(shí)Relyvrio的有效性，將主動下架，最終專家組以7：2的票數(shù)支持Relyvrio上市。

2023年，首款治療遺傳性ALS的療法上市，被認(rèn)為是通過生物標(biāo)志物來預(yù)測ALS病程和藥物療效的新時代的開始。該療法名為Qalsody（tofersen），由美國藥企渤?。˙iogen）與Ionis Pharmaceuticals聯(lián)合開發(fā)，用于治療具有超氧化物歧化酶1突變（SOD1-ALS）的漸凍癥。據(jù)悉，該藥物僅適用于1%-2%的ALS患者，對應(yīng)美國約300位漸凍癥患者。

Qalsody的III期臨床試驗(yàn)并未達(dá)到主要終點(diǎn)（ALSFRS-R評分），但在一項(xiàng)研究中，接受Qalsody治療的患者在第28周時血漿中的神經(jīng)絲輕鏈蛋白水平降低了1%，而安慰劑組的患者該水平增加了12%。FDA同意將此作為替代終點(diǎn)，通過了Qalsody的加速批準(zhǔn)。不過加速批準(zhǔn)并不意味著完全批準(zhǔn)，渤健仍需提交驗(yàn)證性研究數(shù)據(jù)，該研究預(yù)計(jì)于2027年結(jié)束。

當(dāng)?shù)貢r間6月14日，據(jù)行業(yè)媒體Endpoints報(bào)道，渤健在神經(jīng)絲生物標(biāo)志物上加倍投入，正與以色列生物技術(shù)公司NeuroSense Therapeutics合作，研究候選藥物PrimeC是否以及如何影響神經(jīng)絲的水平。

遺傳性因素被認(rèn)為是ALS的主要病因，目前有超過30個基因被認(rèn)為與ALS的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，其中C9orf72、SOD1、TARDBP和FUS誘導(dǎo)的家族性ALS占總患病人數(shù)的70%。有業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為，Qalsody更大的價(jià)值并不在于藥本身，而在于其技術(shù)和路徑。在FDA表明支持的態(tài)度之后，后續(xù)藥物開發(fā)可以一個靶點(diǎn)、一個靶點(diǎn)地試。

引人注目的還有藥價(jià)，除了已過專利保護(hù)期的利魯唑，三款新藥均賣出了“天價(jià)”，依達(dá)拉奉的定價(jià)是16萬美元/年（折合人民幣約115萬/年），Relyvrio的價(jià)格為15.8萬美元/年（折合人民幣約114萬/年），Qalsody的價(jià)格則約為19萬美元/年（折合人民幣約136萬/年）。

“目前為止，對于絕大部分病人來說，依然看不到任何能夠挽救生命的希望。最新批準(zhǔn)的漸凍癥藥物可以延長6個月的生命，對病人來說依然是絕望，他們?nèi)匀灰?00%地面對死亡。多活幾個月，多遭受折磨，成為家人的拖累，而且一年需要120多萬?！辈汤谡f。

漸凍癥藥物研發(fā)之難

實(shí)際上，上市的藥物是少數(shù)，受阻或失敗的嘗試更多。據(jù)豐碩創(chuàng)投梳理，2020年4月17日至2022年4月17日，共有11種ALS藥物宣布研發(fā)受挫，除兩款藥物受挫原因與安全性相關(guān)外，其余均與療效不足相關(guān)。

此前由美國生物技術(shù)公司W(wǎng)AVE Life Sciences開發(fā)的一款基因治療藥物WVE-004曾備受期待，該藥物針對C9orf72基因突變導(dǎo)致的ALS，臨床前研究證明了其治療潛力，然而2023年5月下旬，WAVE Life Sciences宣布該藥物早期試驗(yàn)失敗，與安慰劑相比，WVE-004在具有特定基因突變的ALS患者中沒有顯示出任何臨床益處，WAVE Life Sciences決定停止開發(fā)該藥。

“漸凍癥是神經(jīng)退行性疾病，這是世界頂級的醫(yī)學(xué)和科學(xué)難題，人類過去30年在這一領(lǐng)域投入了1萬億美元，從突破的角度全部失敗；漸凍癥的藥物研發(fā)比阿爾茨海默病更難，因?yàn)榛颊咚劳龅乃俣雀?，而且它是罕見病，關(guān)注度不足，投入的資源有限；在我去年開始帶頭志愿捐獻(xiàn)遺體和腦脊髓之前，中國200年來沒有一例科研樣本，而神經(jīng)退行性疾病是無法進(jìn)行活體研究的，這是全世界共同的難題?！辈汤诳偨Y(jié)道。

200年來，漸凍癥的病理機(jī)制仍然不明朗，成為漸凍癥藥物研發(fā)的第一道坎。據(jù)英國謝菲爾德大學(xué)（The University of Sheffield）轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學(xué)研究所帕梅拉· 肖（Pamela J. Shaw）教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表的一篇綜述文章，關(guān)于漸凍癥病理機(jī)制的假說多達(dá)8種。

蔡磊想改變現(xiàn)狀。為了推動漸凍癥的基礎(chǔ)研究和藥物研發(fā)，蔡磊密集地做了十多件事，包括搭建漸凍癥患者大數(shù)據(jù)平臺，建立漸凍癥動物實(shí)驗(yàn)基地，搭建能高效進(jìn)行臨床招募的數(shù)據(jù)平臺、以天為單位工作的藥效評價(jià)系統(tǒng)，以及漸凍癥患者科研樣本平臺等。

去年，蔡磊宣布志愿捐贈自己的遺體和腦脊髓組織，1000位病友和他一起簽署了遺體捐贈書。蔡磊告訴澎湃科技，目前已經(jīng)有超過兩位數(shù)的人捐獻(xiàn)遺體和腦脊髓組織成功，“這是一件悲痛的事，他們用自己的生命在為下一代人爭取希望?！?/p>

蔡磊也組建起自己的科研團(tuán)隊(duì)，按照每天閱讀1000篇以上論文的速度，加速尋找潛在的新藥。在接受《新京報(bào)》采訪時，蔡磊曾表示，全人類積累的與漸凍癥直接相關(guān)的論文有3萬多篇，早就看完了，但還有阿爾茨海默癥、帕金森、基因技術(shù)、干細(xì)胞、免疫學(xué)等高度相關(guān)的論文需要研究，加起來有150萬篇。

據(jù)蔡磊介紹，目前他參與推進(jìn)的藥物已經(jīng)達(dá)到一百款，其中推進(jìn)到試驗(yàn)最終結(jié)果的有三四十款，全部失敗了，其余的幾十款正在向前推進(jìn)。

不停地失敗，似乎是蔡磊最大的進(jìn)展，“從事神經(jīng)退行性疾病藥物研發(fā)，規(guī)律是99.5%會失敗，科研的常態(tài)是失敗，我們只有加快失敗，才能增加成功的希望?！辈汤谡f，通過加速失敗，漸凍癥藥物研發(fā)臨床前和臨床試驗(yàn)的速度加快了20倍以上。

漸凍癥藥物研發(fā)需要巨大的資金投入，同時還要面臨巨大的失敗風(fēng)險(xiǎn)，這讓藥企“望而卻步”。迫于業(yè)績壓力，以神經(jīng)中樞系統(tǒng)疾病藥物研發(fā)為標(biāo)簽的渤健也開始尋找“賺快錢”的方法，并注重藥物研發(fā)領(lǐng)域的平衡。

“過去幾十年，中國沒有一家大型藥企從事漸凍癥的藥物研發(fā)，因?yàn)樽鲞@件事無異于拿錢‘打水漂’?！辈汤谡f，“企業(yè)的核心追求是投入與回報(bào)，不光是要有回報(bào)，還要回報(bào)得快、回報(bào)得高，而回報(bào)只有一個，就是患者買單。我通過努力，打通了商業(yè)的全流程閉環(huán)，找到消費(fèi)者，我們有10萬個病友，一人花100萬，就是1000億，還加快了臨床試驗(yàn)的速度，節(jié)省上億的成本，這樣就有更多的藥企愿意參與。”

錢不是蔡磊遇到的唯一問題，“我除了信念堅(jiān)定，其他都是障礙和問題，人才、資金、我的生命，都是問題?！辈汤诟嬖V澎湃科技，最近他的團(tuán)隊(duì)又有兩位科研人員離職，“醫(yī)院、科研院所等機(jī)構(gòu)可以為他們提供更加穩(wěn)定的工作和生活，他們?yōu)槭裁匆轿疫@個個體戶這里來，跟我做一件全世界都認(rèn)為不可能的事？而且過兩年，老板就不在了?！?/p>

蔡磊對團(tuán)隊(duì)的要求很高，他365天都在看文獻(xiàn)，大年初一到初七全天在辦公室工作，只在除夕夜看了2小時的春節(jié)聯(lián)歡晚會，又立刻回到辦公室加班，新冠感染時高燒39.2℃，依然全天在辦公室看文獻(xiàn)。已經(jīng)這樣了，他仍然覺得太慢了。

當(dāng)下，在蔡磊看來，突破漸凍癥藥物研發(fā)的困境需要社會各界有志之士的努力，更加需要患者的努力。“患者不努力，更沒有人關(guān)注。我們?nèi)ヅα?，幾乎也同樣沒有希望，但總體來說，持續(xù)的努力必然導(dǎo)致成功，但是努力的人不一定能成功。縱觀全世界罕見病藥物研發(fā)的推動，其實(shí)都是患者和患者組織推動的?！?/p>

一個好消息是，蔡磊的直播間開始盈利了，按照他的設(shè)想，這個直播間可以持續(xù)地為攻克漸凍癥的事業(yè)提供資金。

新療法曲折中前行

近年來，隨著細(xì)胞與基因治療的發(fā)展，更多的企業(yè)開始涉足漸凍癥藥物研發(fā)領(lǐng)域。其中較受關(guān)注的是成體干細(xì)胞療法領(lǐng)軍企業(yè)BrainStorm Cell Therapeutics公司（BCLI.US）的NurOwn，因三期臨床試驗(yàn)未達(dá)主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)，該產(chǎn)品的上市申請兩次被FDA拒絕，但BrainStorm仍然沒有放棄。2023年6月6日，該公司宣布FDA將召開會議審查在研藥物NurOwn的生物制品許可申請。

NurOwn是一種可以在體外定向分化出能分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTF）的骨髓來源的間充質(zhì)干細(xì)胞（也稱MSC-NTF細(xì)胞），理論上講，MSC-NTF細(xì)胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，可以有效地將多種神經(jīng)營養(yǎng)因子和免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子直接遞送至損傷部位，從而減緩或穩(wěn)定疾病的進(jìn)展。

NurOwn三期臨床試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是安全性評估和首次治療后28周內(nèi)參與者的ALSFRS-R評分改善1.25/月，次要終點(diǎn)包括無疾病進(jìn)展的患者比例、總ALSFRS-R評分下降以及患者功能和生存的綜合分析。臨床結(jié)果顯示，33%的NurOwn組患者和28%的安慰劑組患者達(dá)到臨床反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。但病情較輕的患者獲得的治療效果更好：34.6%的NurOwn組患者疾病進(jìn)展較慢，安慰劑組的比例為15.6%，這也成為BrainStorm向FDA申訴的理由。

目前來看，NurOwn是否可以獲批上市仍然成謎。早在2014年，韓國已經(jīng)附條件批準(zhǔn)了一款干細(xì)胞療法NeuroNata-R，需聯(lián)合利魯唑使用。據(jù)蔡磊介紹，有不少病友去打，但沒有人完全被治好，僅僅是早期有效，不可持續(xù)。

此前，蔡磊合作搭建了一個誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（iPSC）藥物篩選平臺，但目前為止，傳統(tǒng)的干細(xì)胞療法基本全部失敗，他現(xiàn)在正在推進(jìn)基因改造的干細(xì)胞療法，大約有10款藥即將開始臨床試驗(yàn)。

國內(nèi)也出現(xiàn)了一些開發(fā)ALS新療法的企業(yè)。

2023年3月8日，中美瑞康醫(yī)藥科技（南通）有限公司宣布其自主研發(fā)的小核酸藥物RAG-17獲得美國FDA的孤兒藥認(rèn)定。RAG-17是一款以SOD1為靶基因的雙鏈小干擾RNA (siRNA），通過降低SOD1蛋白表達(dá)來治療SOD1突變所致的ALS患者。多項(xiàng)在小鼠和大鼠ALS模型中完成的藥效研究表明，RAG-17的治療能夠顯著延緩疾病發(fā)病時間、延長動物的生存時間以及改善其運(yùn)動功能。中美瑞康的在研藥物還包括腫瘤、肝臟疾病和眼科疾病。

從清華大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化而出的神濟(jì)昌華（北京）生物科技有限公司，重點(diǎn)布局神經(jīng)退行性疾病和腦損傷領(lǐng)域，憑借多年在ALS病理機(jī)制上的深入研究和創(chuàng)新治療靶點(diǎn)，利用腺相關(guān)病毒載體（AAV）技術(shù)開發(fā)ALS基因治療藥物，目前已有一款藥物進(jìn)入研究者發(fā)起的臨床研究（IIT）籌備階段。

參考資料：

1.Bensimon, G., L. Lacomblez, and V. Meininger, A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med, 1994. 330(9): p. 585-91.

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5.《還記得冰桶挑戰(zhàn)嗎？冰桶挑戰(zhàn)資助的一個新藥獲得FDA批準(zhǔn)》.一個生物狗的科普小園，2022.9.30.