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1957年12月5日，1名來自北京鐵路局豐臺(tái)列車段的實(shí)習(xí)（運(yùn)轉(zhuǎn)）車長(zhǎng)奉派來到豐臺(tái)列車段東郊派班室學(xué)習(xí)調(diào)車工作，在向指導(dǎo)車長(zhǎng)報(bào)到后，指導(dǎo)車長(zhǎng)將其帶到指定帶教他的貨運(yùn)車長(zhǎng)面前相互認(rèn)識(shí)后，兩人訂立了師徒帶教合同，正式開始了成為1名正式運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)之前的上崗實(shí)習(xí)階段，待實(shí)習(xí)期滿經(jīng)過考核，這名年輕人將正式成為1名光榮的新晉貨運(yùn)列車的運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)。

1名運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)

差不多半個(gè)月后的12月19日，實(shí)習(xí)車長(zhǎng)隨師傅貨運(yùn)車長(zhǎng)值乘乙3次小運(yùn)轉(zhuǎn)列車抵達(dá)通縣南站（位于北京市通州區(qū)的三等站，1984年改名為通縣站，1997年4月改名為通州站），列車由配屬于北京鐵路局豐臺(tái)機(jī)務(wù)段的解放1型蒸汽機(jī)車擔(dān)當(dāng)牽引本務(wù)機(jī)車，貨運(yùn)車長(zhǎng)、實(shí)習(xí)車長(zhǎng)以及副車長(zhǎng)均身處列為守車內(nèi)。

(相關(guān)資料圖)

解放1型蒸汽機(jī)車

解放1型蒸汽機(jī)車

列車解編后，接下來要將其中3輛隸屬于通縣東發(fā)電廠的煤車送去通縣東站（位于北京市通州區(qū)玉橋街道喬莊北街的貨運(yùn)編組站，2007年4月因中國鐵路第六次大提速而并入通州站，作為通州站II場(chǎng)貨運(yùn)編組站），走丙調(diào)去通縣東站送車。

按照規(guī)定，送車應(yīng)由貨運(yùn)車長(zhǎng)親自作業(yè)，但貨運(yùn)車長(zhǎng)認(rèn)為向通縣東站送車這種調(diào)車作業(yè)十分簡(jiǎn)單，并有副車長(zhǎng)隨同作業(yè)，他本人在不在關(guān)系不大，且手頭還有一堆計(jì)件小票需要整理，故讓他的徒弟，也就是那個(gè)來自通縣西車務(wù)段的實(shí)習(xí)車長(zhǎng)擔(dān)任丙調(diào)車長(zhǎng)，和副車長(zhǎng)一起去通縣東站送車，自己則留在通縣南站整理計(jì)件小票。

通州東站

丙調(diào)于4時(shí)41分到達(dá)通縣東站1道，調(diào)車作業(yè)的計(jì)劃是：本務(wù)機(jī)車由通縣東站2道轉(zhuǎn)頭頂送，先將守車頂至4道，再將3輛煤車沿著電廠專線頂入發(fā)電廠，返回后再掛上守車返回南站。作業(yè)程序確實(shí)不復(fù)雜。

守車

機(jī)車與后車解編后先是將守車順利頂至4道后，由2道轉(zhuǎn)頭與1道的3輛煤車連掛，但負(fù)責(zé)調(diào)車作業(yè)的實(shí)習(xí)車長(zhǎng)因初辦此事，經(jīng)驗(yàn)不足，在未確認(rèn)鉤銷落實(shí)的狀態(tài)下就盲目登上機(jī)車開始頂送作業(yè)。

在在調(diào)車列剛啟動(dòng)不久，實(shí)習(xí)車長(zhǎng)看到煤車車鉤沒有掛好，猛然想起他好像沒有落實(shí)鉤銷，立即顯示紅燈叫司機(jī)停車，在調(diào)車列還沒停妥的情況下就急急忙忙地跳下車后鉆入鉤檔準(zhǔn)備處理鉤銷，但因?yàn)樾膽B(tài)過于著急，在鉆入鉤檔的過程中不慎被枕木絆倒，失去平衡后一下子跌臥在道心，隨即被還在慢速運(yùn)行的調(diào)車機(jī)車碾軋而過，當(dāng)即被碾成兩截，一命嗚呼。

實(shí)習(xí)車長(zhǎng)最后時(shí)刻的表情應(yīng)該和這張圖上的仁兄類似

此事故按照《事規(guī)》（《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》）構(gòu)成一起鐵路交通一般B類事故

經(jīng)過調(diào)查，鐵道部事故調(diào)查委員會(huì)總結(jié)了三條事故原因：

1、作為師傅的貨運(yùn)車長(zhǎng)擅離職守，不親自參加調(diào)車作業(yè)，擅自將調(diào)車工作交給沒有經(jīng)驗(yàn)的徒弟實(shí)習(xí)車長(zhǎng)一人進(jìn)行，在作業(yè)過程中又不進(jìn)行作業(yè)和人身安全監(jiān)督，沒有盡到師傅的責(zé)任，葬送了徒弟的一條性命。

2、實(shí)習(xí)車長(zhǎng)剛剛進(jìn)入運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)崗位實(shí)習(xí)，不清楚調(diào)車工作中無處不在的安全風(fēng)險(xiǎn)，不清楚有關(guān)調(diào)車的安全規(guī)章、沒有看清當(dāng)時(shí)身處的環(huán)境、也不明白車列在運(yùn)行狀態(tài)中鉆入鉤檔的危險(xiǎn)結(jié)果，用鮮血書寫了血淋淋的教訓(xùn)和警示。

3、豐臺(tái)列車段東郊值班室指導(dǎo)車長(zhǎng)沒有及時(shí)對(duì)新入職的人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，師徒合同訂制不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有明確師徒之間的安全責(zé)任，為事故的發(fā)生埋下了致命隱患。

蒸汽機(jī)車司機(jī)室

豐臺(tái)列車段的安全管理存在嚴(yán)重缺失，喪生的實(shí)習(xí)車長(zhǎng)僅僅轉(zhuǎn)崗14天，安全教育明顯不足，連調(diào)車現(xiàn)場(chǎng)最基本的作業(yè)制度和安全關(guān)鍵都沒弄清楚，就貿(mào)然單獨(dú)上崗作業(yè)，東郊派班室指導(dǎo)隊(duì)也沒有有效的安全控制措施。

豐臺(tái)列車段的安全教育不到位，實(shí)習(xí)車長(zhǎng)作業(yè)安全、人身安全意識(shí)淡薄，暴露出管理部門的安全教育培訓(xùn)存在缺失，當(dāng)事人對(duì)作業(yè)安全的相關(guān)規(guī)定胸中無術(shù)，不清楚作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)所在就盲目操作，不出事才叫奇怪。

豐臺(tái)列車段的貨運(yùn)車長(zhǎng)作為師傅履責(zé)不到位，師傅麻痹大意沒有盡責(zé)，想當(dāng)然的認(rèn)為讓徒弟去干送車這種在他看來簡(jiǎn)單到極點(diǎn)的作業(yè)沒有問題，不料想?yún)s斷送了徒弟的性命。

作為直接受害者的實(shí)習(xí)車長(zhǎng)在調(diào)車作業(yè)時(shí)為圖省事，簡(jiǎn)化作業(yè)，臆測(cè)行事，在未確認(rèn)車鉤是否掛實(shí)的情況下就盲目指揮司機(jī)推進(jìn)，發(fā)現(xiàn)自己的疏忽后就在調(diào)車列尚沒有停穩(wěn)的情況下就盲目下車進(jìn)入鉤檔整理車鉤，最終導(dǎo)致悲劇發(fā)生。

綜上所述，調(diào)查委員會(huì)認(rèn)定本次事故為北京鐵路局豐臺(tái)列車段的全部責(zé)任。

50年代的某車站值班室

遇難的實(shí)習(xí)司機(jī)為本次事故的直接責(zé)任人，但鑒于該同志已經(jīng)身亡，故不再追究責(zé)任。以因公殉職的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)家屬予以撫恤。

豐臺(tái)列車段貨運(yùn)車長(zhǎng)為本次事故的重要責(zé)任人，被處以開除路籍處分；副車長(zhǎng)為本次事故的重要責(zé)任人，被處以留路察看處分；豐臺(tái)列車段指導(dǎo)車長(zhǎng)為本次事故的重要責(zé)任人，被處以行政撤職處分；豐臺(tái)列車段東郊派班室派班員對(duì)本次事故負(fù)有次要責(zé)任，被處以行政記大過處分；豐臺(tái)列車段段長(zhǎng)、書記，分管副段長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，也分別被處以行政警告至行政記過的處分。

在守車上和車站助理值班員對(duì)信號(hào)的運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)

針對(duì)本次事故，北京鐵路局痛感教訓(xùn)極其深刻，痛定思痛，要求各機(jī)務(wù)段和車務(wù)段的調(diào)車指導(dǎo)作業(yè)中帶教司機(jī)或運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)必須親自到場(chǎng)，學(xué)習(xí)司機(jī)或者實(shí)習(xí)運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)嚴(yán)禁在師傅不在場(chǎng)的情況下進(jìn)行任何形式的調(diào)車作業(yè)實(shí)際操作；所有學(xué)習(xí)司機(jī)和實(shí)習(xí)車長(zhǎng)在實(shí)際上崗操作前必須進(jìn)行切實(shí)的安全規(guī)章教育，對(duì)調(diào)車作業(yè)的最基本作業(yè)制度和安全關(guān)鍵了然于胸后方才可以上崗操作；指導(dǎo)司機(jī)和指導(dǎo)車長(zhǎng)要切實(shí)負(fù)擔(dān)起調(diào)車作業(yè)的安全防護(hù)責(zé)任，制定有效的安全防控措施，避免此類事故的再度發(fā)生。

女運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)老照片