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1957年12月5日，1名來自北京鐵路局豐臺列車段的實習(xí)（運轉(zhuǎn)）車長奉派來到豐臺列車段東郊派班室學(xué)習(xí)調(diào)車工作，在向指導(dǎo)車長報到后，指導(dǎo)車長將其帶到指定帶教他的貨運車長面前相互認識后，兩人訂立了師徒帶教合同，正式開始了成為1名正式運轉(zhuǎn)車長之前的上崗實習(xí)階段，待實習(xí)期滿經(jīng)過考核，這名年輕人將正式成為1名光榮的新晉貨運列車的運轉(zhuǎn)車長。

1名運轉(zhuǎn)車長

差不多半個月后的12月19日，實習(xí)車長隨師傅貨運車長值乘乙3次小運轉(zhuǎn)列車抵達通縣南站（位于北京市通州區(qū)的三等站，1984年改名為通縣站，1997年4月改名為通州站），列車由配屬于北京鐵路局豐臺機務(wù)段的解放1型蒸汽機車擔當牽引本務(wù)機車，貨運車長、實習(xí)車長以及副車長均身處列為守車內(nèi)。

(相關(guān)資料圖)

解放1型蒸汽機車

解放1型蒸汽機車

列車解編后，接下來要將其中3輛隸屬于通縣東發(fā)電廠的煤車送去通縣東站（位于北京市通州區(qū)玉橋街道喬莊北街的貨運編組站，2007年4月因中國鐵路第六次大提速而并入通州站，作為通州站II場貨運編組站），走丙調(diào)去通縣東站送車。

按照規(guī)定，送車應(yīng)由貨運車長親自作業(yè)，但貨運車長認為向通縣東站送車這種調(diào)車作業(yè)十分簡單，并有副車長隨同作業(yè)，他本人在不在關(guān)系不大，且手頭還有一堆計件小票需要整理，故讓他的徒弟，也就是那個來自通縣西車務(wù)段的實習(xí)車長擔任丙調(diào)車長，和副車長一起去通縣東站送車，自己則留在通縣南站整理計件小票。

通州東站

丙調(diào)于4時41分到達通縣東站1道，調(diào)車作業(yè)的計劃是：本務(wù)機車由通縣東站2道轉(zhuǎn)頭頂送，先將守車頂至4道，再將3輛煤車沿著電廠專線頂入發(fā)電廠，返回后再掛上守車返回南站。作業(yè)程序確實不復(fù)雜。

守車

機車與后車解編后先是將守車順利頂至4道后，由2道轉(zhuǎn)頭與1道的3輛煤車連掛，但負責調(diào)車作業(yè)的實習(xí)車長因初辦此事，經(jīng)驗不足，在未確認鉤銷落實的狀態(tài)下就盲目登上機車開始頂送作業(yè)。

在在調(diào)車列剛啟動不久，實習(xí)車長看到煤車車鉤沒有掛好，猛然想起他好像沒有落實鉤銷，立即顯示紅燈叫司機停車，在調(diào)車列還沒停妥的情況下就急急忙忙地跳下車后鉆入鉤檔準備處理鉤銷，但因為心態(tài)過于著急，在鉆入鉤檔的過程中不慎被枕木絆倒，失去平衡后一下子跌臥在道心，隨即被還在慢速運行的調(diào)車機車碾軋而過，當即被碾成兩截，一命嗚呼。

實習(xí)車長最后時刻的表情應(yīng)該和這張圖上的仁兄類似

此事故按照《事規(guī)》（《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》）構(gòu)成一起鐵路交通一般B類事故

經(jīng)過調(diào)查，鐵道部事故調(diào)查委員會總結(jié)了三條事故原因：

1、作為師傅的貨運車長擅離職守，不親自參加調(diào)車作業(yè)，擅自將調(diào)車工作交給沒有經(jīng)驗的徒弟實習(xí)車長一人進行，在作業(yè)過程中又不進行作業(yè)和人身安全監(jiān)督，沒有盡到師傅的責任，葬送了徒弟的一條性命。

2、實習(xí)車長剛剛進入運轉(zhuǎn)車長崗位實習(xí)，不清楚調(diào)車工作中無處不在的安全風險，不清楚有關(guān)調(diào)車的安全規(guī)章、沒有看清當時身處的環(huán)境、也不明白車列在運行狀態(tài)中鉆入鉤檔的危險結(jié)果，用鮮血書寫了血淋淋的教訓(xùn)和警示。

3、豐臺列車段東郊值班室指導(dǎo)車長沒有及時對新入職的人員進行安全教育培訓(xùn)，師徒合同訂制不嚴謹，沒有明確師徒之間的安全責任，為事故的發(fā)生埋下了致命隱患。

蒸汽機車司機室

豐臺列車段的安全管理存在嚴重缺失，喪生的實習(xí)車長僅僅轉(zhuǎn)崗14天，安全教育明顯不足，連調(diào)車現(xiàn)場最基本的作業(yè)制度和安全關(guān)鍵都沒弄清楚，就貿(mào)然單獨上崗作業(yè)，東郊派班室指導(dǎo)隊也沒有有效的安全控制措施。

豐臺列車段的安全教育不到位，實習(xí)車長作業(yè)安全、人身安全意識淡薄，暴露出管理部門的安全教育培訓(xùn)存在缺失，當事人對作業(yè)安全的相關(guān)規(guī)定胸中無術(shù)，不清楚作業(yè)安全風險所在就盲目操作，不出事才叫奇怪。

豐臺列車段的貨運車長作為師傅履責不到位，師傅麻痹大意沒有盡責，想當然的認為讓徒弟去干送車這種在他看來簡單到極點的作業(yè)沒有問題，不料想?yún)s斷送了徒弟的性命。

作為直接受害者的實習(xí)車長在調(diào)車作業(yè)時為圖省事，簡化作業(yè)，臆測行事，在未確認車鉤是否掛實的情況下就盲目指揮司機推進，發(fā)現(xiàn)自己的疏忽后就在調(diào)車列尚沒有停穩(wěn)的情況下就盲目下車進入鉤檔整理車鉤，最終導(dǎo)致悲劇發(fā)生。

綜上所述，調(diào)查委員會認定本次事故為北京鐵路局豐臺列車段的全部責任。

50年代的某車站值班室

遇難的實習(xí)司機為本次事故的直接責任人，但鑒于該同志已經(jīng)身亡，故不再追究責任。以因公殉職的標準對家屬予以撫恤。

豐臺列車段貨運車長為本次事故的重要責任人，被處以開除路籍處分；副車長為本次事故的重要責任人，被處以留路察看處分；豐臺列車段指導(dǎo)車長為本次事故的重要責任人，被處以行政撤職處分；豐臺列車段東郊派班室派班員對本次事故負有次要責任，被處以行政記大過處分；豐臺列車段段長、書記，分管副段長等領(lǐng)導(dǎo)干部對本次事故負領(lǐng)導(dǎo)責任，也分別被處以行政警告至行政記過的處分。

在守車上和車站助理值班員對信號的運轉(zhuǎn)車長

針對本次事故，北京鐵路局痛感教訓(xùn)極其深刻，痛定思痛，要求各機務(wù)段和車務(wù)段的調(diào)車指導(dǎo)作業(yè)中帶教司機或運轉(zhuǎn)車長必須親自到場，學(xué)習(xí)司機或者實習(xí)運轉(zhuǎn)車長嚴禁在師傅不在場的情況下進行任何形式的調(diào)車作業(yè)實際操作；所有學(xué)習(xí)司機和實習(xí)車長在實際上崗操作前必須進行切實的安全規(guī)章教育，對調(diào)車作業(yè)的最基本作業(yè)制度和安全關(guān)鍵了然于胸后方才可以上崗操作；指導(dǎo)司機和指導(dǎo)車長要切實負擔起調(diào)車作業(yè)的安全防護責任，制定有效的安全防控措施，避免此類事故的再度發(fā)生。

女運轉(zhuǎn)車長老照片