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近日，河南省應急管理廳官方網站公布了《小浪底水利樞紐附屬工程西溝壩“3·1”漫壩較大事故調查報告》（簡稱《調查報告》），經調查認定，小浪底水利樞紐附屬工程西溝壩3·1”漫壩事故是一起較大生產安全責任事故。

小浪底管理中心主任張某某、黨委書記孫某某、副主任董某某、副主任張某某、黃河水利水電開發(fā)集團有限公司（簡稱開發(fā)公司）黨委書記、總經理曹某某、副總經理張某某、副總經理某某、副總經理薛某某、黃委水文局局長馬某某、副局長姜某某等

處級及以下人員的追責問責工作，由水利部直屬機關紀委會同有關司局提出建議，經水利部黨組會議審議通過后，政務處分工作由中央紀委國家監(jiān)委駐水利部紀檢監(jiān)察組負責辦理；按照干部管理權限和有關法律法規(guī)規(guī)定，黨紀處分和組織處理工作由小浪底管理中心黨委和黃委會黨組分別辦理。

此外，開發(fā)公司未認真履行安全主體責任，對事故發(fā)生負有責任，建議濟源市應急管理局依據有關規(guī)定，對開發(fā)公司及主要負責人予以處罰。

西溝壩位于小浪底水電站地下廠房東北方向500米石板溝內，為小浪底水利樞紐的附屬工程，主要功能為保護小浪底水電站地下廠房，同時為小浪底水電站技術供水提供備用水源。西溝壩壩址控制流域面積0.532平方千米，為注入式水庫，通過灌溉洞、灌溉洞供水支洞從小浪底水庫取水。

灌溉洞自小浪底北岸灌溉塔引水，進水口設置一道事故閘門。事故發(fā)生前，灌溉洞供水支洞工作閘門處于關閉狀態(tài)，西溝壩處于空庫狀態(tài)。

《調查報告》顯示，2021年3月1日3:35左右，灌溉洞供水支洞工作閘門非正常自行開啟，水流進入西溝壩內。6:35，西溝壩漫壩。6:53，水流進入小浪底水電站安裝間。6:55，水流到達小浪底水電站6號機組。7:00～7:09，小浪底水電站6、5、4、3號發(fā)電機組先后事故停機。7:06，西溝壩水位達到事故最高水位225.93米，超過壩頂高程0.93米。7:17，運行當值人員向河南省電調部門申請，緊急將小浪底水電站1、2號發(fā)電機組停機。7:23，西溝壩漫壩流量達最大，約98.8立方米/秒。8:07，小浪底水電站220千伏開關站（黃河變電站）7條出線開關依次跳閘，小浪底水電站全廠失電。

當日8:37，灌溉洞進口事故閘門關閉，運行當值人員切斷灌溉洞供水支洞水源。8:42，啟動柴油發(fā)電機恢復地面副廠房供電，恢復開關站正常運行方式，并將地面副廠房區(qū)域供電切換至電力系統(tǒng)供電。9:00，運行當值人員現(xiàn)場手動全開西溝壩泄洪洞工作閘門。9:28，開啟小浪底水利樞紐3號明流洞，執(zhí)行水調控泄指令泄流。在小浪底水電站機組停機至3號明流洞啟用期間，西霞院水庫正常反調節(jié)運用，按照調度指令控泄。12:50，全開西溝壩泄洪洞事故閘門。20:36，在河南省公安廳小浪底公安局現(xiàn)場取證后，灌溉洞供水支洞工作閘門關閉。

這起漫壩事故造成壩體局部垮塌，水流進入小浪底水電站地下廠房，導致6臺機組依次停機，直接經濟損失2363.38萬元。

經調查認定，此次事故影響范圍在小浪底水利樞紐管理范圍內，未對下游造成威脅，未發(fā)生人員傷亡和失蹤。

調查顯示，事故的直接原因是由于開發(fā)公司對閘門啟閉機維修養(yǎng)護和管理不到位，事故發(fā)生前閘門控制系統(tǒng)可編程控制器存在電氣故障，處于功能紊亂狀態(tài)，致使閘門非正常自行開啟。

事故的間接原因主要是，西溝壩運行管理薄弱，監(jiān)管存在盲區(qū)，長期失管失察；灌溉洞供水支洞工作閘門維修養(yǎng)護和管理不到位，長期帶病運行；現(xiàn)場視頻監(jiān)控系統(tǒng)未發(fā)揮監(jiān)控作用；西溝壩水位監(jiān)測缺失；值班人員履職不到位，勞動紀律松弛；工程運行管理相關制度不完善，執(zhí)行不到位。

調查建議，小浪底管理中心及開發(fā)公司要嚴格落實安全主體責任，黃河水利委員會水文局和所屬河南安宏信息科技有限公司深刻吸取事故教訓，深化安全風險分級管控和隱患排查治理工作，扎實開展安全生產專項整治三年行動集中攻堅，組織水利工程運行單位進行全面風險隱患排查。要全面做好水庫安全管理工作。理順安全監(jiān)管體制落實屬地及行業(yè)管理職責。